Bilişsel ve Davranışçı Psikoterapiler:

Bilişsel ve davranışcı yaklaşımda, hastanın çevreye uyumunu davranışlarının yansıttığı kabul edilir ve sorun, işlevselliğini etkileyen davranışları tanımlanarak değerlendirilir. Davranış analizi yapılarak sorun davranışları azaltan ya da arttıran durumlar araştırılır. Bu analizden elde edilen, verilerle istenmeyen duygu, düşünce, davranış ya da sorunları hazırlayan, tetikleyen ve pekiştiren unsurlar hakkında bir formulasyon yapılır ve terapist, hasta ile birlikte değiştirilecek hedef semptomları belirler. Bu formulasyon, davranış ya da çevre değiştirilerek ve bu değişikliklerin hastanın işlevselliğini bozan duygu düşünce ve davranışlarına etkisi araştırılarak sınanır. Tedavi sürecinde eylemler devreye sokulur, yönlendirici, yapılandırılmış ve kısa psikoterapilerdir. Kişinin, geçmişindeki belirleyicilerden çok düşünce ve davranışın hâlihazırdaki belirleyicilerine ağırlık verilir.

Davranış Psikoterapisi:

Hastanın iç dünyasındaki çatışmalardan ve özel yaşantılarından çok davranışa odaklanılan bir psikoterapi türüdür. Pavlov’un ilkeleri ve öğrenme kuramları temel alınarak geliştirilmiştir. Davranışlar daha derinde yatan bir sorunun yansıması değil de kendileri bir sorun olarak ele alınırlar Bu yaklaşıma göre nörotik semptomlar öğrenilmiş davranışlardır ve hasta bunların altında yatan nedenlere içgörü kazanmaksızın ve dinamikleri değişmeksizin de iyileşebilir. Sosyal çevre normal/anormal davranışların gelişmesi ve sürdürülmesi için çok önemlidir. Davranış tedavisinde uyumu bozan alışkanlıkları söndürmek ve yerine kaygı uyandırmayan davranışları koymak hedefl enir. Pavlov’un köpeklerinin, yemekle zil sesi ilişkilendirildiğinde, zil sesi ile salyalarının artması gibi nötral durumlar kaygı ile ilişkilendirildikçe hasta da fobik hale gelebilir. Kaygı ile fobik durum ilişkisi söndürülürse kaçınma davranışı da azalır. Bu kurama göre normal ve anormal davranışlar öğrenilir ve aynı biçimde sürdürülür. Dolayısı ile hem bu davranışı hem de onu besleyen koşulları tanımak çok önemlidir. Tedavi gerektiren davranış bileşenlerine ayrılır ve hastaya göre uyarlanan bir süreç içerisinde tedavi edilir.

Davranış sorunun kendisi olabilir (çocuğunu dövmek, alkol alarak uyumak), sorunu ortaya çıkarabilir ya da sürmesine neden olabilir (kocanın iş çıkışı kahveye uğradıktan sonra çok geç eve gelmesi sonucu evlilik sorunları), sorunu çözmek için yararlı olabilir (depresyonda da olsa haftada iki kez egzersiz yapmak).

Davranış ayrıntılı biçimde gözlenir ve betimlenir. Semptomlar üzerine odaklanılır. Tedavi sürecinde alıştırmalar, provalar ve diğer aktiviteler hastaya ev ödevi olarak verilir.

Davranış psikoterapisi en çok fobi, kompulsiyonlari, aşırı yemek yemek, cinsel işlev bozukluğu gibi net olarak tanımlanan, sınırları belli uyumu bozan davranışlar için etkilidir.

Davranışçı Psikoterapilerde kullanılan Teknikler:

Aşağıda davranışçı psikoterapilerde kullanılan tekniklerden bazıları özetlenmiştir.

Olumlu Pekiştirme ve Söndürme:

Bir davranışın ardından haz veren sonuçlar gelirse o davranış pekişir. Davranış pekiştirilmezse ya da görmezden gelinirse azalır. Örneğin enüreziste çocuk işemediği günler bir puan alır, belli bir puanı toplayınca da bir ödül elde eder. “Token ekonomi” de bir tür olumlu pekiştirme biçimidir. Hasta istenen davranışları (grup psikoterapisine katılmak, yatağını toplamak gibi) yaptıkça ödüllendirilir. Kazandığı jetonlarla bazı ayrıcalıklar kazanır. Bu ayrıcalıklar hastanın davranışını pekiştirerek değişmesine yardımcı olur.

İtici koşullama:

Bir davranışın ardından bir ceza gelirse, davranış sonunda ketlenir ya da söner. İtici koşullamada olumsuz uyaran istenmeyen davranışla eşleştirilerek söndürülür. Alkol kötüye kullanımı, parafililer ya da bazı impulsif ve kompulsif davranışları söndürmek için kullanılabilir. İstenmeyen davranışla, tiksindiren bir uyaran ilişkilendirilmeye çalışılır. (Bir kötü koku ve istenmeyen davranışın ilişkilendirilmesi) ya da hasta istenmeyen davranışla birlikte onun için hoş olmayan bir durumu ya da şeyi hayal eder.

Davranış bireyin sorununu pekiştiriyorsa (örn. madde bağımlılığı) veya çok yıkıcı ise ve hemen kontrol altına alınması gerekiyorsa (alkollu ve çok hizlı araba kullanma) itici koşullama teknikleri yararlıdır. Bunlar arasında klasik koşullama ve cezalandırma sayılabilir. Klasik koşullamada istenmeyen davranışla ilgili olan uyaran (en sevilen içkinin kokusu), hoş olmayan bir uyaranla (kötü koku) eşleştirilir; hastalar alkole de kötü kokuya karşı olan tepkileri gösterirler. Cezalandırma istenmeyen davranışlar sergilendiğinde ceza vermeye dayanır. Hastayı sorunu ile yüzleştirme (alkol alırken görüntüsünü kaydedip sonradan seyrettirme) gibi başka teknikler de uygulanabilir.

Gevşeme:

Hasta belli bir sıra ile kas gruplarını gevşetir. Gevşeme, kaygı halinde saptanan fi ziksel belirtilerin tam tersinin (kalp atımında yavaşlama, periferik kan dolaşımında artma) ortaya çıkmasına neden olur.

Sistematik Duyarsızlaştırma:

Hastanın kaçınma davranışı tek bir uyarana bağlı ise kullanılır. Hasta korktuğu durumları kendisini en az korkutan durumdan en çok korkutan duruma kadar sınıfl andırır. Gevşeme egzersizlerinin yardımıyla kaygı duymayacağı bir ortam yaratılır. Her basamakta gevşeme egzersizlerinin yardımıyla kaygı belirtileri söndükçe bir üst basamağa atlar. Kendisini en çok korkutan durumu da kaygı belirtisi göstermeden zihninde canlandırabildikten sonra gerçek yaşamda korkulan uyaranla giderek artan sürelerde karşılaştırılır (alıştırma). Böylece kaygı ve uyaran arasındaki ilişki sistematik olarak zayıfl atılır.

Örneğin kalabalık toplantılara katılmaktan korkan bir kişi terapistle birlikte önce en az korkutan durumdan en çok korkutan duruma doğru hiyerarşik bir sıralama yapar (toplantıya davet edilmek, toplantıya hazırlanmak, gitmek, toplantıya katılmak). Gevşeme komutları ile rahat bir konuma gelince en az korkutan durumu (toplantıya davet edilmek) zihninde canlandırması istenir. Gerginlik belirtileri gözlenince gevşeme egzersizleri tekrarlanır. Bu bölümü rahatça zihninde canlandırınca bir sonraki kademeye geçilir (toplantıya hazırlanmak). Aynı şekilde bu basamakta da oluşan gerginlikler gevşeme egzersizleri ile giderilir. Hasta gerginlik duymaksızın her basamağı zihninde canlandırabildikten sonra, gerçek yaşamda bir davete katılması istenir.

Alıştırma:

Hasta kaçındığı durum ya da uyaranla giderek artan miktarlarda artık onunla karşılaşmaktan huzursuz olamayana dek yüzleştirilir. Bunun için çeşitli teknikler kullanılır. Örneğin agarofobik bir hasta önce güvendiği bir yakını ile, daha sonra yalnız ama çok yakın bir yere giderek başlayıp, giderek mesafeleri uzatabilir.

Uyaran yüklemesi:

Hasta terapist gözetiminde ve denetiminde korkulan uyaranla birden yüzleştirilir. Örneğin uçağa binme fobisi olan bir hasta terapistle birlikte bir uçak yolculuğu yapar. Fobilerde, hasta kaygı duygularına dayanabiliyorsa çok etkili bir tekniktir.

Yanıtı Engelleme:

Özellikle obsesif kompulsif bozuklukta kullanılır. Örneğin hastanın havagazını kontrol kompulsiyonu giderek artan miktarlarda engellenir yani kontrol sayısını yavaş da olsa giderek azaltması istenir. Hasta kompulsiyonunu yerine getirmese de kaygısının bir süre sonra azaldığını gördükçe davranışlarının daha rahat kontrol etmeye başlar.

Girişkenlik ve Sosyal Hüner Geliştirme:

Kişiye sosyal durumlarda fikirlerini nasıl kabul edilir tarzda ortaya koyabileceği, nasıl davranacağı, amaçlarına nasıl erişebileceği öğretilir. Girişkenliğini arttırmak için model oluşturma, sistematik duyarsızlaştırma ve olumlu pekiştirme gibi teknikler kullanılır. Girişkenliğin yanısıra alış-veriş, iş arama, diğer insanlarla ilişkiye girme, utangaçlığı yenme gibi pek çok alanda beceri geliştirmek hedefl enir.

Bilişsel ve Bilişsel-Davranışçı Psikoterapi:

Bilişsel psikoterapinin temelindeki kuramsal yaklaşıma göre, kişinin uyumunu bozan davranışları, bilişsel çarpıtmalara ve düşünce hatalarına yol açan düşünceleri nedeniyle ortaya çıkar. Aaron Beck tarafından özellikle depresyonu anlamak ve tedavi etmek amacıyla geliştirilmiştir. Buna göre bilişsel çarpıtmalar depresyonun temelidir, depresyonun diğer belirtileri, örneğin halsizlik ve apati bunun sonuçlarıdır; hasta kendini, dünyayı ve geleceğini hatalı bilişsel şemalarının süzgecinden geçirerek algılar. Bilişsel kurama göre depresyondaki kişide kendisine, geleceğe ve dünyaya yönelik olumsuz düşünce ve tutumlar ağı mevcuttur. Bu tür bilişsel çarpıtmalar erken çocukluk dönemine ait örseleyici yaşantılara bağlı olarak oluşur ve bazı hatalar içerir. Bunlar arasında, bir durumun en kötü yanına odaklanmak, tek bir örnekten yola çıkarak kendi değeri hakkında genellemeler yapmak, başarılarını küçümsemek, hatalarını büyütmek sayılabilir. Bu yaklaşımda özellikle hastanın subjektif yaşantısı ve düşünceleri üzerine odaklanılır. Amaç, hastanın olumsuz şemalarını tanımlaması ve sınaması, alternatif ve daha esnek şemalar geliştirmesi ve yeni bilişsel ve davranışsal yanıtları sınamasıdır. Yaklaşık 25 hafta süren kısa bir psikoterapötik yaklaşımdır. Gerekirse uzatılabilir. Hastanın halihazırdaki sorunlarına odaklanılır. Davranış psikoterapisinden farklı olarark içsel tutumlara çok önem verilir ve bunları değiştirmek amaçlanır. Hastanın bilinçli düşüncelerinin depresyon, anksiyete ya da somatizasyona yol açtığı kabul edildiğinden, terapist bu kişilerde düşüncenin içeriği ve süreci üzerimde durur ve bilişsel çarpıtmaları hasta ile birlikte tanımlamaya ve alternatifl er sunmaya çalışır. Sorunlar örneklerle araştırılır. Örneğin kişi kaygılı hissettiği belli bir durumu anlatır ve kaygı hali başlamadan hemen önce ve hemen sonra ne düşündüğü araştırılır. Hasta günlük tutarak otomatik düşüncelerini ve olası alternatifl eri not alır. Seans içerisinde sorunları zihninde canlandırdıkça aklına gelen düşünceler araştırılır, ev ödevleri verilir (örn. kaygı uyandıran yerlere gitmek, ve bu sırada oluşan düşünceleri not etmek). Bir süre sonra düşünce ve davranışta ortak bir tema ve tarz ortaya çıkar. Çarpıtılmış düşünceler saptandıktan sonra mantık dışı inançlarla hasta yüzleştirilir ve tartışılır bunları sınamak ve değiştirmek için ev ödevleri verilir, dolayısı ile bilişsel yeniden yapılandırma süreci davranışçı yöntemlerle desteklenir. 15-25 seanslık bir psikoterapidir.

Bilişsel algılamalar sorunun kendisi olabilri (obsesyonlar), soruna neden olabilir ya da katkıda bulunabilir (eski başarısızlıkları sürekli düşünmek ve performans gerektiren durumlarda başarısız olmak), ya da sorunu çözebilir (olumsuz düşüncelerin tanınıp değiştirilmesi depresyonu hafifl etebilir).

Bu tür hatalar kişinin kendine yönelik suçlamalarını ve umutsuzluğunu arttırır. Bu yaklaşıma göre örneğin evlilik sorunlarına bağlı olarak depresyon gelişen bir hastanın bilişsel yapısında şöyle şemalar saptanabilir:

“eğer iyi bir kişiysem başıma kötü şeyler gelmez”

“başıma kötü birşey gelirse benim hatam, iyi insan olmadığım için”

“kocamın bana kötü davranmasına ben neden oldum”

“iyi bir insan olmadığım için başıma kötü şeyler geliyor”

Depresif kognisyonlar tanımlandıktan sonra hasta bu düşüncelerinin doğruluğunu sınaması için teşvik edilir. Bilişsel-davranışçı psikoterapi anksiyete bozukluklarında, depresif nozukluklarda, hipokondriaziste, bulimia nervozada, kişilik bozukluklarında kullanılabilir.

Not: Bu terapi yöntemi sadece Uluslararası Bilişsel Davranışcı Terapiler Derneğine akredite kurumların verdiği eğitimleri tamamlayan terapistlerimizce uygulanır.